一元肇始，萬象更新。在此新春佳節到來之際，滕州市醫療保障局向全市人民和關心支持我市醫療保障事業發展的社會各界致以衷心的感謝和最誠摯的祝福！向全市醫保系統干部職工致以親切慰問！

2024年，在市委、市政府的堅強領導下，市醫保局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹黨的二十屆三中全會精神，堅持以人民為中心的發展思想，堅定不移貫徹新發展理念，以全面深化醫療保障制度改革為核心，全力推動全市醫療保障事業高質量發展。根據工作安排，現將我局2024年工作總結及2025年工作計劃報告如下：

一、今年主要工作措施成效

（一）突出抓黨建引領，筑牢清廉醫保發展根基。以高質量黨建引領醫保事業高質量發展，局黨支部被評為模范黨支部，連續3年獲評五星級黨支部榮譽稱號。一是強化理論武裝。把學習宣傳貫徹黨的二十屆三中全會精神作為當前和今后一個時期的重大政治任務，局黨組帶頭學、支部及時跟進學，把全會精神的貫徹落實與醫保工作相結合，深刻領會把握進一步全面深化改革的主題、總目標、重大原則、重大舉措。組織理論中心組全員參加市委全會精神專題學習班，支部全體黨員集中培訓學習3天，切實推動全會精神在醫保領域落地生根、開花結果。二是落實黨風廉政建設。結合醫保實際制定常態化推進干部思想能力作風建設實施方案，出臺了《醫療保障領域群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治工作方案》，不斷健全廉政風險防控機制，結合黨紀學習教育，組織黨員原原本本學、逐章逐條學習《中國共產黨紀律處分條例》，切實引導黨員干部知敬畏、存戒懼、守底線。全年講廉政黨課3次，集體觀看醫保系統警示教育片2次，參觀了滕州“微腐敗”治理教育館，集體談話25人次，運用第一種形態約談提醒8人，不斷強化全體干部職工底線思維，筑牢紀律防線。三是做好輿情風險防控。健全完善黨組統一領導，全面加強意識形態工作，防范化解重大風險。尤其是今年職工醫療保險“兩項改革”期間，滕州市涉及群體大、風險點多，接到改革任務后，我局高度重視，先后多次向政府主要和分管領導匯報，在政府常務會專題匯報后，以政府辦文件出臺了涉穩風險防范工作方案，成立了市政府市長任組長的工作專班，全局靠上服務，領導干部幫包到鎮街、重點單位，開展集中培訓12次，上門宣講35次，接待群眾咨詢來訪5.5萬余人次，發放宣傳資料10萬余份，堅決確保了改革期間全市社會穩定大局。四是強化干部隊伍建設。研究制定醫療保障系統職稱晉升、競聘辦法，嚴肅了日常請銷假等工作紀律，按照“三定”方案，調整優化科室設置，配備人員，擇優向推薦優秀干部。全年推薦提拔局班子成員1人，完成公務員職級晉升2人、事業單位管理崗晉升2人，專業技術人員晉級2人，聘任中級職稱1人，營造了風清氣正干事創業的良好氛圍。

（二）突出抓規范管理，夯實醫保高質量發展基石。貫徹省市局規范落實年行動要求，提升醫保管理服務質效，全力推進醫保治理體系和治理能力現代化，局機關被評為書香機關、滕州市級精神文明建設先進集體。一是建章立制有成效。按照年初制定的宣傳、干部教育培訓工作方案，“規范落實年行動”實施方案等制度，深入開展“六大行動”，進一步優服務、重規范、強落實，1名同志獲山東省醫療保障工作先進個人，1名同志獲全省基金監管執法檢查先進個人，1名同志獲全省高層次人才服務工作表現突出個人，1名同志獲全省醫保服務能力競賽優秀通訊員，2名同志獲棗莊市醫療保障系統文稿起草大比武一等獎、二等獎和信息通信大比武二等獎，1名同志獲棗莊市醫保明白人業務競賽二等獎，有效推動醫保干部骨干能力素質提升。二是全面規范抓落實。5月中旬，滕州局主動與市紀委監委派駐紀檢組聯系，開展了嵌入式駐點監督，派駐組對全局基本運行情況和主要業務進行了梳理，與紀檢監察機關聯合開展現場稽核3次，我們針對發現的問題逐一梳理，迅速整改，形成長效機制，目前駐點監督反饋問題已基本整改完成，并向派駐組提交了駐點監督反饋問題的整改報告與《關于市紀委加強醫保基金監管工作的紀律檢查建議整改落實情況的報告》。三是聚焦重點求突破。更新《山東省醫療保障經辦服務事項清單（2024版）》，進一步規范窗口經辦服務，成功完成省級標準化窗口建設驗收工作；成立檔案工作領導小組，謀劃規范化檔案室建設，制定了歸檔整理、入庫管理、查閱使用等11項檔案管理制度，成立了涵蓋各科室的專兼職檔案員隊伍，配齊了設施設備，聯系市檔案局組織工作人員培訓3次，按照規范化要求，整理歸檔入庫檔案230余盒、1000余卷，滕州市“醫保經辦業務檔案管理創新”列入省醫保中心2024年揭榜掛帥活動揭榜單位名單。

（三）突出抓醫保宣傳，推進惠民政策走進千家萬戶。創新醫保政策宣傳方式，深層次、多渠道宣傳醫保政策，全面提升群眾知曉率和滿意度。一是增強宣傳的精度。大力宣傳保障和改善民生的醫保舉措，利用基金監管宣傳月、參保繳費集中宣傳月等活動，組建醫保政策宣講隊伍，深入機關、醫院、企業等開展醫保政策宣講活動，常態化開展醫保政策宣傳，做到政策宣傳橫到邊、縱到底、全覆蓋、無死角，擴大群眾知曉率，截至目前開展“兩進”活動共計169次。二是增強宣傳的廣度。開展線上線下立體式宣傳，在鎮街醫保辦大廳、定點醫藥機構、醫保經辦機構等宣傳主陣地懸掛宣傳標語、宣傳海報，在電子顯示屏滾動播放醫保宣傳口號，通過發放宣傳折頁、設置健康咨詢臺等方式，宣傳醫保相關便民利民措施，零距離解答群眾問題。今年以來，累計發布信息1000余篇，現場宣傳350余次、張貼宣傳海報15萬余張，覆蓋人群50余萬余人次，發放資料100余萬余份。三是增強宣傳的深度。創新醫保宣傳方式，利用電臺、網絡、微信等新媒體，開展線上全方位、高頻率宣傳，以群眾喜聞樂見的形式、淺顯易懂的語言，引導群眾積極參與。截至目前，局主要負責人帶頭講好第一課，引領開展干部上講臺12期，主要負責人帶隊參加棗莊市政府“兜牢民生保障 增進群眾福祉”、滕州市政府“提升醫保服務能力 落實惠民便民新舉措”新聞發布會，參加了棗莊市民熱線、滕州政風行風熱線節目，線上直接解答問題1千余條。聯合融媒體中心開設20期的“科長進直播間”系列活動，組織科室負責人直面群眾答疑解惑，目前已開展了7期。創新開展醫保知識“夜間課堂”云直播活動，動員業務骨干利用業余時間直播送政策 線上解民憂，目前已開展43期，每期接待群眾1500余起，取得了良好的宣傳效果。

（四）突出抓政策落實，深入開展醫保重點領域改革。推動醫保制度可持續發展，提高醫保基金使用效率，持續增進民生福祉。一是推進多元復合式支付方式改革。扎實推進以DRG付費模式為主，日間手術、中醫優勢病種、PDPM等多元復合式支付方式改革，強化公立醫療機構集采報量和執行的剛性約束，開展集采藥品進基層活動，推動醫療費用顯著降低，群眾就醫負擔明顯減輕，引導定點醫療機構協同推進改革，完成2023年全年清算，進一步提高了醫?；鹗褂眯б妗?/span>目前，納入DRG支付范圍的20.2萬人次病例次均費用下降至5309元，比較去年同期進一步下降265元，降幅4.7%，減少總體醫療費用支出5353萬元。二是貫徹落實醫保惠民新政策。全面落實職工醫保省級統籌和門診共濟改革政策，生育保險待遇提升、輔助生殖技術納入醫保報銷等生育支持政策，提高居民醫保普通（兩病）門診報銷比例，促進待遇保障水平大幅度提升，有效增強參保群眾獲得感。2024年，共結算職工普通門診費用79萬人次，總費用16504萬元、報銷6808萬元，各項數據較上年度增長為176%、155%、329%。居民普通門診報銷比例提高為65%，全年參保居民報銷費用增加265萬元。三是落地新版醫保藥品目錄。調整新增126種藥品，目錄內西藥及中成藥總數增至3088個，慢性病、罕見病、兒童用藥等領域的保障水平得到進一步提升。全面執行《2023年國家藥品目錄》與“雙通道”管理制度，指導定點醫藥機構合理配備、使用目錄內藥品，積極推動新版目錄落地執行。使參保群眾第一時間享受到醫?；菝裾?。

（五）突出抓流程優化，全力提升醫保服務效率。優化再造經辦流程，進一步提升醫保工作成效。一是優化醫保定點準入流程。通過“優流程、嚴評審、強監管”等措施，及時將符合條件的醫藥機構與樣板村衛生室納入醫保定點管理范圍，全年實際開展門診報銷服務的衛生室和社區衛生服務站數量達到168家。對符合條件且通過評審的173家醫藥機構公示并納入醫保定點，將醫保經辦服務延伸到了群眾家門口。二是優化互聯網問診流程。指導市中心人民醫院開展互聯網問診服務，組織醫院和互聯網問診購藥藥店簽約，實現互聯網處方流轉到藥店報銷結算。截至12月底，納入互聯網問診購藥范圍的藥店194家，共報銷2725人次，費用總額126.51萬元，報銷90.64萬元，讓參保職工在身邊藥店就可以實現在線復診、就醫和購藥“一站式”醫保服務，并享受到一級醫院門診的高報銷待遇。三是優化異地就醫流程。全面落實省內臨時外出就醫地直接結算，省內異地長期居住人員通過承諾制備案。參保人一次備案可實現普通門診、門診慢特病、住院三項業務異地直接結算功能。截至12月底，我市參保人員異地就醫聯網結算醫療費用總額42114萬元，聯網13.13萬人次，異地就醫直接結算率達到97.75%，極大方便群眾異地快速便捷享受醫療保障政策。

（六）突出抓經辦服務，持續打造便捷高效管理體系。進一步暢通渠道、優化服務，成功完成省級標準化窗口建設驗收。一是暢通群眾溝通渠道。與聯通公司合作，設立熱線服務平臺，增設熱線電話4部，新增專職話務員3人，確保了熱線電話暢通。落實信訪工作責任制，扎實開展醫保領域信訪突出問題專項排查。全年共辦理12345政務熱線和“棗解決·棗滿意 ”訴求1344件，問政平臺51件，社會治理平臺5件，信訪件3件。熱線話務平臺接入咨詢電話14880人次，接通率、解答率達到95%以上。二是做好基層經辦服務。持續開展“五心”服務，推進“高效辦成一件事”改革，在滕州市政務服務大廳經辦窗口，全面推行綜合柜員制，推出“潮汐窗口”，提供幫辦代辦服務，推行好差評制度，截至12月底，醫保大廳服務窗口受理各類業務8萬余件，取得辦事群眾一致好評；在鎮街、村居，定點醫藥機構經辦服務一線，設立醫保工作站23家、工作點315個，推廣床旁結算范圍，開展擇期手術試點，有效提升了群眾醫保經辦體驗。三是推進經辦服務新舉措。做好“高效辦成一件事”和醫保待遇“免申即享”工作，實現新生兒出生醫學證明與居民醫保參保登記同步辦理，同時完成“一站式”聯網結算費用。強化退休人員信息共享，為符合條件人員直接辦理醫保退休核定，有效壓縮群眾等待時間。在定點醫療機構生育產生的費用實現“免申即享”。截至12月底，已辦結職工養老退休無需申請直接轉退休248人，并通過短信告知參保人。電話告知需補繳醫保費362人，辦結285人。通過免申即享方式撥付生育津貼566人次，935萬元，滿意率100%。有效解決了醫保費用報銷“周期長”“先墊付”的麻煩。

（七）突出抓基金監管，堅決守牢醫?；鸢踩拙€。緊緊圍繞“守護醫?；鸢踩?/span>”這一中心工作，不斷強化基金監管執法，保持嚴監管的高壓態勢。一是推進醫藥機構自查自糾。印發工作方案，安排專人負責，指導定點醫療機構逐項開展自查工作，對自查中發現的問題即知即改、立行立改、全面整改。截至目前，自查定點醫療機構54家，發現問題機構22家、問題59個，自查清退17家，涉及違規金額201.16萬元，進一步規范定點醫療機構的醫療行為和醫保服務行為。二是加強日?；吮O管。對轄區內560家定點藥店進行了醫保信用信息采集工作。對49家定點醫院的醫保信用結果進行告知，并將醫院信用異議申訴進行復核。將信用結果與稽核檢查頻次等相掛鉤，受理舉報線索49條，對轄區內定點醫療機構進行了現場稽核，核查2023年度DRG大數據涉嫌違規問題線索18家，審核外傷16176例次，拒付外傷578人次，挽回醫?；饟p失668余萬元。三是打造智慧監管。將55家定點醫療機構接入國家新版醫保基金智能監管系統，13家門診慢特病“雙通道”藥店安裝遠程監控系統，24家民營醫療機構上線運行定制開發的醫保信息化查房系統，對醫療機構出入院標準、診療檢查項目、收費行為等實時提醒、實時反饋。自三套系統上線以來，日均核查患者2670余人、智能比對5340余人次，累計提醒疑點違規數據5.4萬條，涉及金額394.2萬元，門慢基本統籌月支出費用降底11%。有效督促醫務人員合理檢查、合理用藥。四是嚴厲打擊違法違規行為。制定稽核工作計劃，重點針對康復、醫養結合類民營醫療機構進行稽核，9月底，山東省飛檢棗莊啟動會在滕州順利召開，10月，組織打擊欺詐騙保“百日攻堅”行動。截至目前，已累計辦理各類案件65件，其中行政處罰18件，暫停協議2家，中止協議15家，解除協議3家，累計挽回醫?；饟p失2846.2617萬元，罰款690.7337萬元，始終保持了基金監管的高壓態勢。

二、存在的問題

（一）參保擴面工作進度不理想。未參保人群的跨部門信息比對和共享存在一定壁壘，醫保與人社、稅務、民政、教育等部門之間的數據共享交換程序繁瑣，對未參保人員身份進行精準定位較為困難，參保“一人一檔”臺賬不夠精確。同時，因繳費標準連年上漲，居民參保意愿降低，對居民醫保的穩定運行帶來不利影響，居民醫保基金收支壓力較大。

（二）醫保經辦服務水平有待提升。目前，上級政策調整頻繁，有時會出現政策已經調整完了，信息系統未同步調整的情況，導致群眾不滿意，另外，鎮街、村居基層服務人員力量不足，從一定層面上制約了基層經辦服務水平的提升。

（三）基金監管執法力量嚴重不足。醫保基金使用涉及點位多、鏈條長、覆蓋面廣，醫療行為專業性強，社會面關注度高、輿情燃點低，基金監管壓力空前。但是，我市負責稽核監管的稽核中心編制僅有7人，而我市醫保定點醫藥機構有近千家，人均需監管140余家機構，監管任務繁重，加上而基層醫保部門人員配備、信息化手段等力量不足，給監管工作的深入開展帶來一定困難。

三、2025年度工作打算

（一）持續強化醫保政策宣傳。創新醫保政策宣傳方式，聚焦參?；I資、門診共濟、異地就醫等群眾關心關切問題，進行多層次宣傳，加強與重點主流媒體的合作，用好新媒體平臺，持續開展“業務科長進直播間”“夜間微信直播”“醫保政策進廣場”等系列活動，面對面、送上門宣傳，讓醫保政策“飛入尋常百姓家”，持續營造良好輿論氛圍。